Atendemos Vitória, Vila Velha, Serra, Cariacica, Viana e Guarapari — presencialmente no Centro de Vitória (Edifício Bemge) e online em todo o Brasil. Casos urgentes de saúde são analisados com prioridade: quanto antes chegar o relatório médico, antes o pedido de liminar é protocolado.
Como funciona
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Fale no WhatsApp
Diga o que foi negado e envie o número do protocolo da recusa. Em caso de urgência, sinalize logo na primeira mensagem.
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Relatório médico e negativa por escrito
Reunimos o relatório do médico assistente, o pedido do procedimento, a carteirinha, o contrato e a recusa formal da operadora.
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Pedido de liminar
Protocolamos a ação com tutela de urgência e acompanhamos o cumprimento pela operadora, incluindo pedido de multa diária em caso de descumprimento.
Exija a negativa por escrito — e o protocolo
A recusa quase nunca vem em papel. Vem por telefone, por mensagem do atendente ou por silêncio: a autorização simplesmente não sai. A Resolução Normativa da ANS obriga a operadora a informar por escrito, em até 48 horas do pedido do beneficiário, a justificativa da negativa, com indicação da cláusula contratual ou do dispositivo legal que a fundamenta.
Peça esse documento e guarde o número de protocolo de cada ligação. É o item que mais fortalece o processo, por dois motivos: fixa a data da recusa e trava a operadora em uma justificativa só — impedindo que ela invente outra depois, na defesa. Na falta da negativa escrita, o print do aplicativo, o e-mail e o próprio protocolo já servem.
Negativa de cirurgia, exame e material
Existe um limite que os tribunais repetem há anos: o plano define o que cobre; o médico define como se trata. Se a doença está coberta pelo contrato, a operadora não pode escolher a técnica cirúrgica, recusar a prótese indicada, negar o material solicitado nem substituir o procedimento por outro mais barato contra a indicação do médico assistente. O Superior Tribunal de Justiça consolidou esse entendimento na Súmula 469 e em julgados sobre próteses e materiais ligados ao ato cirúrgico.
As negativas mais comuns nesse grupo são: procedimento sem previsão no rol da ANS, material importado, cirurgia bariátrica e reparadora, tratamento considerado "experimental" e exames de alto custo, como PET-CT e testes genéticos.
Tratamento fora do rol da ANS: o que mudou com a Lei 14.454/2022
Depois da decisão do STJ que tratou o rol como taxativo, o Congresso aprovou a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 e fixou o rol como referência básica. O tratamento fora da lista deve ser coberto quando houver comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde e recomendação da CONITEC, ou recomendação de pelo menos um órgão de avaliação de tecnologia em saúde de renome internacional.
Na prática, isso desloca a discussão para a prova técnica. O relatório médico precisa explicar por que aquele tratamento é o indicado para aquele paciente, o que já foi tentado antes e qual a literatura que o sustenta. Casos de terapia ABA para autismo, medicamento oncológico de uso domiciliar e terapias multidisciplinares sem limite de sessões são os que mais chegam ao escritório.
Urgência, emergência e carência de 24 horas
A Lei 9.656/98 estabelece carência máxima de 24 horas para urgência e emergência. A operadora costuma invocar a restrição de atendimento às "primeiras 12 horas" para negar a internação, mas os tribunais afastam essa limitação quando há risco imediato à vida ou de lesão irreparável — o atendimento tem de ir até a estabilização do quadro, incluindo internação em UTI.
Doença ou lesão preexistente comporta cobertura parcial temporária de até 24 meses. Só que essa limitação depende de a operadora ter feito exame admissional ou provado a má-fé do beneficiário na declaração de saúde: quem vende plano sem examinar ninguém não pode, depois, alegar omissão de doença que jamais perguntou direito.
Home care, internação domiciliar e tratamento continuado
Negativa de home care é frequente e costuma cair na Justiça. Quando o médico prescreve a internação domiciliar como substitutiva da hospitalar, a recusa é considerada abusiva: a operadora estaria negando cobertura de algo que já paga em ambiente mais caro, o hospital. O mesmo raciocínio vale para fornecimento de dieta enteral, oxigenoterapia e insumos ligados ao tratamento em casa.
Cortar tratamento em curso — fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, quimioterapia — também é discutível, principalmente quando a limitação de sessões contraria a prescrição médica.
Reajuste abusivo e cancelamento do contrato
Nos planos individuais e familiares, o reajuste anual é limitado ao teto divulgado pela ANS, e o reajuste por faixa etária segue o Estatuto do Idoso: é vedado o aumento por mudança de faixa a partir dos 60 anos. Nos planos coletivos, o reajuste é negociado — o que não significa livre: percentuais desproporcionais, sem demonstração de sinistralidade, vêm sendo revistos judicialmente.
Sobre o cancelamento: em plano individual, a operadora só rescinde por fraude ou inadimplência superior a 60 dias nos últimos 12 meses, com notificação até o 50º dia de atraso. Em plano coletivo empresarial ou por adesão, a rescisão é mais ampla, mas os tribunais têm mantido o beneficiário em tratamento até a alta definitiva.
Perguntas frequentes
Em quanto tempo sai uma liminar contra o plano de saúde?
Não há prazo garantido, mas em urgências bem documentadas a decisão costuma sair entre 24 e 72 horas do protocolo, e há casos decididos no mesmo dia. O que acelera é o relatório médico: diagnóstico com CID, nome exato do procedimento, justificativa técnica e o risco concreto da demora. Relatório genérico atrasa ou derruba o pedido.
O plano pode negar tratamento que não está no rol da ANS?
Nem sempre. A Lei 14.454/2022 fixou o rol como referência básica e admite cobertura fora da lista havendo comprovação de eficácia e recomendação da CONITEC, ou de órgão de avaliação de tecnologia em saúde de renome internacional. A ausência no rol não encerra a discussão: depende de prova técnica.
Estou em carência. Perdi o direito?
Não necessariamente. A carência máxima para urgência e emergência é de 24 horas, e havendo risco de vida a operadora não pode limitar o atendimento a 12 horas nem recusar a internação. Na doença preexistente, a cobertura parcial temporária de até 24 meses não se aplica quando a operadora não exigiu exame admissional e não provou má-fé.
A operadora pode cancelar meu plano de forma unilateral?
Em plano individual, só por fraude ou inadimplência acima de 60 dias nos últimos 12 meses, com notificação até o 50º dia de atraso. Em plano coletivo a rescisão é mais ampla, mas os tribunais têm afastado o cancelamento de quem está em tratamento em curso, determinando a manutenção até a alta.
Advogado de plano de saúde na Grande Vitória
Como as pessoas descrevem o problema quando procuram ajuda
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Alisson Brandão
Advogado · OAB/ES 27.871
Escritório no Centro de Vitória/ES, no Edifício Bemge. Atuação em Direito do Consumidor, Saúde Suplementar e Cível em toda a Grande Vitória.
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